Denise Yoshie Niy e Deborah Rachel Audebert Delage Silva
Integrantes da Parto do Princípio – Mulheres em rede pela maternidade ativa, coordenadoras do Grupo Maternamente e doutoras pela Faculdade de Saúde Pública da USP
Publicado em: https://ptpaulista.com.br/mortes-maternas-no-contexto-da-pandemia-que-caminho-escolheremos/
É razoavelmente sabido que o Brasil não atingiu a meta de desenvolvimento do milênio relativa à redução da mortalidade materna. Entre 2000 e 2015, a morte de mulheres por causas relacionadas à gestação e ao parto diminuiu, mas de maneira insuficiente e desproporcional ao aumento da cobertura assistencial.(1) No ciclo dos objetivos de desenvolvimento sustentável, ficaremos para trás novamente nesse quesito – a conta, provavelmente, irá para a pandemia de Covid-19. Pelos dados que têm sido compilados por pesquisadores brasileiros, a doença causada pelo novo coronavírus parece ser um risco para mulheres no ciclo gravídico-puerperal.(2) Não têm sido raras, por exemplo, as notícias na grande mídia de gestantes que subitamente tiveram piora em seu quadro de saúde e faleceram, em alguns casos com a sobrevivência do bebê, extraído por meio de cesariana de urgência.(3–5) Todavia, argumentamos aqui que, para além da Covid-19, outros fatores podem aumentar ainda mais o número de mortes de mulheres no Brasil.
Em um país onde 55% das gestações não são planejadas, é fundamental questionar o que se tem debatido sobre sexualidade e reprodução.(6) Não faz muito tempo, a ministra Damares Alves ganhou os holofotes propondo a abstinência sexual como método para prevenir a gravidez na adolescência – o que é ineficaz (conforme já demonstrado em estudos) e soa quase como uma piada de mau gosto, dada a sua desconexão com a nossa realidade sociocultural.(7)No contexto da pandemia, o acesso a serviços e ações de saúde reprodutiva torna-se um ponto crucial para garantir minimamente o direito das mulheres. Nesse rol incluem-se os serviços que realizam a interrupção da gestação nos casos previstos em lei, de funcionamento historicamente precário, e em alguns casos totalmente interrompido com a instalação da situação de emergência no país.(8) Tanto é que recentemente a coordenação de saúde das mulheres, do Ministério da Saúde, emitiu nota técnica reforçando a importância da manutenção de ações ligadas à saúde sexual e reprodutiva das mulheres no contexto da pandemia.(9) De forma já não surpreendente, porém, a nota foi retirada do ar pelo Ministério da Saúde, que afirmou ser o documento “uma minuta” e por fim exonerou a equipe técnica responsável por sua publicação.(10,11)
Para as mulheres grávidas, o cenário atual é de medo e incerteza. No pré-natal, consultas têm sido adiadas (por meses, em alguns casos, inclusive aqueles classificados como de alto risco) e com a recorrência da “alta do pré-natal”, quando as gestantes simplesmente são abandonadas à própria sorte nas suas últimas semanas de gravidez. Se procurarmos os gestores das redes assistenciais, serão unânimes em afirmar que todas as unidades de saúde continuam funcionando, com seus serviços de pré-natal ativos. Mas infelizmente não é essa a realidade que as mulheres têm relatado. Muitas delas, não encontrando atendimento na unidade onde costumam realizar seu pré-natal (ou com medo de lá irem, pelo fato de não haver atendimento separado para pessoas com suspeita de Covid-19), dirigem-se aos hospitais diante de qualquer alteração em sua saúde e bem-estar, aumentando sua chance de infecção pelo Sars-CoV-2.
Para aquelas que chegam a termo, a angústia não poderia ser maior. Muitos hospitais tornaram-se referência para atendimento de pessoas com Covid-19, fechando os serviços de obstetrícia. A consequência é nossa velha conhecida: a peregrinação por um leito para dar à luz. É certo que há agentes investidos de boas intenções e envolvidos na organização dos serviços e da rede, mas isso não tem se dado em consideração às necessidades dos territórios e muito menos em diálogo com a sociedade. As mulheres, que já estão com acesso ao pré-natal (e aos respectivos exames) prejudicado, estão também às cegas quando se trata da maternidade de referência. O esforço empreendido pela Rede Cegonha(12) para vinculação das mulheres às maternidades se perdeu e, no contexto da pandemia, elas não sabem para onde deverão ir quando a hora do parto chegar, uma vez que isso não está publicado em lugar algum e mesmo as unidades básicas de saúde têm dúvidas a respeito. Vale lembrar que é de 2007 a lei federal que garante à gestante o direito de conhecimento e vinculação prévia à maternidade onde terá seu bebê e onde receberá atendimento nos casos de intercorrência pré-natal.(13) Hoje, a incerteza e o medo combinam-se de uma maneira especialmente cruel para aquelas mulheres que vivem em regiões mais periféricas, onde ir para um serviço “errado” pode significar não chegar a tempo no serviço “correto”.
Ao adentrar a maternidade, a mulher enfrenta ainda outras provações, como proibição de ter acompanhante (embora seja direito garantido por lei),(14) intervenções desnecessárias, falta de informações sobre seu estado de saúde e do seu bebê, e ainda falta de esclarecimentos sobre puericultura no contexto da pandemia.
Existem muitas incertezas do ponto de vista científico a respeito do Sars-CoV-2, particularmente na gestação, no parto e no puerpério. Todavia, os conhecimentos gerais acumulados até aqui nos permitem afirmar que muitas mulheres morrerão por causas ligadas à gestação e ao parto no país, e a maior parte dessas mortes poderia ser evitada.(15–17)Nesse sentido, um dos modelos para se estudar a morte materna é o das “três demoras”, a demora na decisão da mulher ou de sua família em procurar cuidados, a demora para se chegar ao estabelecimento de saúde capaz de atender a essa demanda e a demora na prestação dos cuidados adequados.(18) Trata-se de um modelo aceito internacionalmente e adotado pela OMS desde a década de 1990, por sua grande capacidade de explicitar as causas das mortes maternas. Nessa perspectiva, usando a pandemia de Covid-19 como desculpa, estamos reforçando as “três demoras” das mais variadas formas.
É inaceitável que isso ocorra, em especial entre os municípios mais ricos do país, que conformam a Região Metropolitana de São Paulo (RMSP). Se nos mantivermos nesse rumo, estaremos aceitando que muitas mulheres morrerão por falta de um pré-natal adequado, por falta de informação sobre um local seguro para dar à luz, e por uma assistência inadequada no parto e puerpério. Se a morte de uma mulher por causas ligadas à gestação e ao parto é considerada uma tragédia familiar e social, precisamos agir para evitar um extermínio de mulheres – especialmente mulheres pretas e pobres, certamente as que ficarão por último na fila de atendimento.(17,19)
Considerando a situação de emergência da RMSP (em consonância ao que apontam pesquisadores), propomos o estabelecimento de uma regulação com fila única para atendimento a mulheres com gestação de termo, incluindo aí não apenas os equipamentos do SUS, como também os numerosos leitos das maternidades privadas que se espalham por toda a região. Vale destacar que os hospitais privados não experimentaram qualquer crescimento na sua taxa de ocupação, ao passo que as unidades SUS que são exclusivamente de maternidade tiveram aumentos significativos em seus atendimentos nos últimos dois meses, colocando em risco a qualidade e a segurança da assistência. Isso se dá não só pelas maiores chances de contaminação das mulheres por Sars-CoV-2, como também pela sobrecarga de trabalho imposta aos profissionais e pela incompatibilidade do número de atendimentos com a ambiência dessas maternidades.
A regulação única de vagas de obstetrícia, a exemplo do que sanitaristas têm proposto para os leitos de UTI,(20)contribuiria para reduzir as iniquidades de nossa sociedade, protegendo o direito à saúde, o qual, nunca é demais repetir, está garantido em nossa Constituição. Temos ciência de que essa proposta solitariamente não será capaz de solucionar todos os nós críticos da assistência à saúde sexual e reprodutiva das mulheres, mas com um sistema de regulação e transporte adequados, certamente influirá na redução das “três demoras”, evitando muitas mortes maternas ou casos de morbidade grave de mulheres. Ou agimos agora nesse sentido ou estamos assumindo que não nos importamos com essas vidas. Que caminho escolheremos?
Referências bibliográficas
1. Souza JP. A mortalidade materna e os novos objetivos de desenvolvimento sustentável (2016-2030). Rev Bras Ginecol e Obs [Internet]. 2015;37(12):549–51. Available at: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032015001200549&lng=pt&nrm=iso&tlng=en
2. Ramos Amorim MM, Soligo Takemoto ML, Fonseca EB. Maternal Deaths with Covid19: a different outcome from mid to low resource countries? Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2020;2019–20. Available at: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.04.023
3. Tostes F. Grávida morre com Covid-19 na Serra e médicos salvam bebê. Tribunaonline [Internet]. 2020; Available at: https://tribunaonline.com.br/gravida-morre-com-covid-19-mas-medicos-salvam-bebe-na-serra
4. Rouvenat F. Grávida passa por parto de emergência e morre de Covid-19 sem conhecer o fi lho. G1 [Internet]. 2020; Available at: https://g1.globo.com/rj/rio-de-janeiro/noticia/2020/05/12/gravida-passa-por-parto-de-emergencia-e-morre-de-covid-19-sem-conhecer-o-filho.ghtml
5. Istoé. AM : Grávida tem parto prematuro e morre de Covid- 19 sem conhecer o fi lho. Istoé. 2020;
6. Brandãos ER, Cabral C da S. Da gravidez imprevista à contracepção: Aportes para um debate. Cad Saude Publica. 2017;33(2).
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8. Bertho H. Principal hospital de aborto legal de SP interrompe o serviço na crise do coronavírus. Folha de SPaulo. 2020;1–3.
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10. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde esclarece nota técnica [Internet]. saude.gov.br. 2020 [citado 8 de junho de 2020]. Available at: https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/47009-ministerio-da-saude-esclarece-nota-tecnica
11. Leitão M. Nota técnica sobre saúde sexual gera exoneração no Ministério da Saúde. Veja [Internet]. 2020; Available at: https://veja.abril.com.br/blog/matheus-leitao/nota-tecnica-sobre-saude-sexual-gera-exoneracao-no-ministerio-da-saude/
12. Ministério da Saúde. Portaria no 1.459, 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Rede Cegonha. Diário Oficial da União. 2011;Seção 1.
13. Brasil. Lei no 11.634, de 27 de dezembro de 2007. Dispõe sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do SUS. Brasília, DF; 2007.
14. Brasil. Lei 11.108. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Brasília, DF; 2005.
15. Souza J, Tunçalp Ö, Vogel J, Bohren M, Widmer M, Oladapo O, et al. Obstetric transition: the pathway towards ending preventable maternal deaths. BJOG An Int J Obstet Gynaecol [Internet]. 2014;121:1–4. Available at: http://doi.wiley.com/10.1111/1471-0528.12735
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